Практический разбор ситуаций о назначении пособия по временной нетрудоспособности

Что такое экспертиза временной нетрудоспособности? Порядок проведения и обязанности участников ЭВН

Случаются ситуации, при которых работающий гражданин может временно потерять способность исполнять свои трудовые обязанности надлежащим образом. Трудовым правом закреплено обязательство работодателя в таких случаях выплачивать работнику пособие (ст. 183 Трудового Кодекса РФ), но для этого необходимо предоставить медицинский документ — больничный лист, подтверждающий состояние сотрудника.

Выдача медицинского документа в соответствии с законодательством и общими правилами предполагает проведение обязательной врачебной экспертизы.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.

Требования к Слушателям:

Обратите внимание! Для поступления достаточно прислать скан-копии или фотографии документов, а также осуществить удаленное заключение договора. Копии документов должны быть чёткими, разборчивыми, легко читаемыми.Обучающимся от юридического лица необходимо отправить бумажные документы почтой до окончания обучения.. Поступить в Институт могут только совершеннолетние лица

Поступить в Институт могут только совершеннолетние лица.

Для оформления в качестве Слушателя программы переподготовки или повышения квалификации от гражданина РФ потребуется стандартный пакет документов:

• паспорт;
• страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС);
• Копия диплома о среднем профессиональном образовании по специальности «Лечебное дело» диплома о высшем образовании по одной из специальностей «Лечебное дело», «Педиатрия», «Стоматология», «Медико-профилактическое дело»»}»>копия диплома о среднем профессиональном образовании по специальности «Лечебное дело» или диплома о высшем образовании по одной из специальностей: «Лечебное дело», «Педиатрия», «Стоматология», «Медико-профилактическое дело»;
• справку с места учёбы для планирующих поступить на базе неоконченного высшего/среднего профессионального образования.

Если вы меняли ФИО, необходимо представить подтверждающий этот факт документ.

Внимание! Принимаются лица от 18 лет. Условия оформления для лиц с гражданством иных стран уточняйте у специалистов отдела по организации приема

Условия оформления для лиц с гражданством иных стран уточняйте у специалистов отдела по организации приема.

Медицинские и социальные критерии неработоспособности

Определение работоспособности гражданина происходит по медицинским и социальным критериям.

Медицинский критерий трудоспособности — это своевременно и правильно поставленный клинический диагноз. Но не всегда наличие диагноза считается основанием для признания человека нетрудоспособным. Так же, как и его отсутствие не значит, что человек обязательно трудоспособен.

Рассмотрим на примерах. Повар и учитель имеют одну и ту же болезнь — панацирий (гнойное воспаление мягких тканей и костей пальцев). В таком случае учитель может продолжать свою работу, а повар нет.

Или же сам повар здоров, но его близкий родственник заболел вирусным гепатитом, лишив тем самым возможности повара выполнять свою работу (нельзя готовить пищу другим людям после контакта с больным вирусным гепатитом).

Соответственно, тут в действие вступает социальные критерии трудоспособности, которые определяют трудовой прогноз при конкретной болезни и условиях труда, профессиональной деятельности.

Обращаясь к медицинским и социальным критериям трудоспособности, врач проводит экспертизу для установления факта нетрудоспособности работника.

Правовое регулирование

Юридическую основу для рассмотрения вопросов, связанных с нетрудоспособностью граждан, составляют следующие нормативные акты:

1. Процедура проведения экспертизы выполняется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения № 625 н от 23.08.2016. Этим документом был утверждён порядок, в соответствии с которым рассматривается вопрос о наличии нетрудоспособности, и происходит оформление больничных листов.
2. Закон «О социальном страховании» предусматривает обязательность выплаты по больничному.
3. Закон № 255-ФЗ рассматривает вопросы временной нетрудоспособности женщин в связи с беременностью, рождением детей и уходом за ними в первые годы жизни.
4. Приказ Министерства здравоохранения № 347 утверждает форму листка нетрудоспособности.
5. Закон № 323-ФЗ рассматривает общие вопросы, относящиеся к сфере охраны здоровья.

Наличие временной нетрудоспособности удостоверяется выдачей больничного. Для учащихся вместо него предоставляется справка о временной нетрудоспособности. Это документы строгой отчётности. Они выдаются пациенту только после предъявления паспорта.

Уровни экспертизы

Федеральным законодательством и приказами Министерства охраны здоровья предусмотрено несколько основных уровней экспертизы.

Первый уровень

Это выдача обычного больничного листа сроком до пятнадцати календарных дней. Документ выдаётся единолично врачом, осуществляющим лечение и наблюдение пациента. Если местным органом исполнительной власти принято соответствующее постановление, лист могут также выдавать фельдшера и стоматологи. Но в этом случае максимальный срок действия документа составляет десять дней включительно.

Для беременных женщин, готовящихся к родам, и лиц, желающих усыновить ребёнка, лист выдаётся врачом на срок, установленный федеральным или местным законодательством (317-й ФЗ, часть 3.1).

Второй уровень

Связан с необходимостью продления больничного листа. Согласно 59-й статье ФЗ под номером 323 срок продления не может превышать пятнадцати дней. То есть, общая продолжительность больничного отпуска для работника составит тридцать календарных дней. В редких случаях, выполняя продление листа, врач может опираться на разрешение главного врача медицинского учреждения.

Но основной порядок предусматривает созыв врачебной комиссии, назначаемой руководителем медицинского учреждения (так называемая ВК). В её состав входят специалисты, прошедшие специальное обучение для проведения такой экспертизы.

Третий уровень

Предусматривает продление действия листа, обусловленное особенностями

заболевания или травмы, требующей продолжительного периода лечения или восстановления. Решение о продлении в этом случае выносится клинико-экспертной комиссией, созданной из членов органа управления здравоохранения в конкретном регионе.

Максимальный срок продления составляет четыре месяца.

Но для отдельных видов заболеваний он может быть больше. Например, при реконструкционных оперативных вмешательствах и травмах этот срок составляет десять месяцев. А на лечение и восстановление здоровья после перенесённого туберкулёза отводится один год.

Такая комиссия может порекомендовать работодателю облегчить или изменить условия труда для работника (например, перевести его на другое место работы). Или направить пациента на курортное или санаторное лечение.

Четвёртый уровень

Это прохождение медико-социальной экспертизы, назначаемой в случае неблагоприятного медицинского прогноза. Рассмотрением истории болезни пациента занимаются специалисты органа управления здравоохранения, находящегося в конкретном субъекте федерации. Такая экспертиза назначается спустя четыре месяца с момента открытия больничного листа. Для больных туберкулёзом через один год лечения, а для получивших травму или перенёсших сложную операцию через десять месяцев.

Пятый уровень

Предусматривает участие специалиста из Миннздравмедпрома, который анализирует качество проведённых экспертиз и решает наиболее сложные экспертные вопросы, касающиеся лечебно-профилактической деятельности медицинских учреждений. Также в его компетенции находится решение спорных вопросов и рассмотрение жалоб, поступивших со стороны пациентов.

Оплата командировки в выходной день — узнайте, как ее оформить! Заболели в отпуске и намерены оформить себе больничный? Читайте здесь о правильном оформлении.

Грамотные советы и нужную вам информацию по расчету декретных вы узнаете в нашей статье.

Нормативно-правовая база ЭВН

Среди других правовых актов, составляющих нормативную базу, следующие:

• Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 27.12.2018)»Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
• Федеральный закон от 29.12.2006 N 255-ФЗ (ред. от 27.12.2018)»Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством».
• Постановление Правительства РФ от 16.04.2012 N 291 (ред. от 08.12.2016)»О лицензировании медицинской деятельности».
• Приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1345н «Об утверждении Порядка осуществления Фондом социального страхования Российской Федерации проверки соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности» (каков порядок открытия больничных листов?)
• Инструкции и письма Министерства здравоохранения и Фонда Социального страхования РФ.

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ КОНТРОЛЯ ЗА ОРГАНИЗАЦИЕЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

В целях совершенствования контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности в лечебно — профилактических учреждениях и у лиц, занимающихся частной медицинской практикой, рационального расходования средств государственного социального страхования на выплату пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам приказываем:

1. Утвердить и ввести в действие Инструкцию о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности (приложение).

2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, региональных и отраслевых отделений Фонда социального страхования Российской Федерации:

2.1. Обеспечить проведение ведомственного и вневедомственного (межведомственного) контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности в лечебно — профилактических учреждениях независимо от их организационно — правовой формы и ведомственной подчиненности и лицами, занимающимися частной медицинской практикой, имеющих лицензию на право проведения экспертизы временной нетрудоспособности, в соответствии с Инструкцией, поименованной в пункте 1.

2.2. Организовать систему ежегодного анализа уровня и причин временной нетрудоспособности работников, динамики изменения средней продолжительности случая временной нетрудоспособности по различным нозологическим формам, расходов на выплату пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам из средств Фонда государственного социального страхования Российской Федерации и ежегодно информировать об этом органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

3. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:

3.1. В течение 1998 года принять меры для получения лицензии на право проведения экспертизы временной нетрудоспособности лечебно — профилактическими учреждениями, находящимися на территории субъекта Российской Федерации, и осуществлять контроль за этой работой в пределах своей компетенции.

3.2. Обеспечить хранение медицинских карт амбулаторных больных (форма N 025/-у) в лечебно — профилактических учреждениях в соответствии с установленным порядком.

3.3. Принять меры по повышению квалификации заместителей главных врачей по клинико — экспертной работе (или лиц, их заменяющих) и лечащих врачей лечебно — профилактических учреждений по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности, контролю качества медицинской помощи и обеспечению их нормативными правовыми документами по данным разделам работы.

4. Управлению организации медицинской помощи населению Министерства здравоохранения Российской Федерации обеспечить методическое руководство, практическую помощь, а также усилить контроль за состоянием экспертизы временной нетрудоспособности.

5. Управлению экспертизы временной нетрудоспособности и оздоровительно — профилактической работы Фонда социального страхования Российской Федерации обеспечить проведение повышения квалификации и аттестаций специалистов исполнительных органов Фонда, занимающихся вопросами экспертизы временной нетрудоспособности.

6. Считать не действующим на территории Российской Федерации Приказ Министерства здравоохранения СССР от 29.02.88 N 155 «Дополнение к Приказу Министерства здравоохранения СССР от 31.12.87 N 1338».

7. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, региональных и отраслевых отделений Фонда социального страхования Российской Федерации проинформировать о ходе выполнения данного Приказа Министерство здравоохранения Российской Федерации и Фонд социального страхования Российской Федерации до 15.01.99.

8. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на начальника Управления организации медицинской помощи населению Министерства здравоохранения Российской Федерации и начальника Управления экспертизы временной нетрудоспособности и оздоровительно — профилактической работы Фонда социального страхования Российской Федерации.

Министр здравоохранения Российской Федерации В.СТАРОДУБОВ

Председатель Фонда социального страхования Российской Федерации Ю.КОСАРЕВ

Приложение

Медицинские и социальные критерии нетрудоспособности

Нетрудоспособность — это невозможность выполнять работу временно или постоянно в связи с нарушением здоровья. Критериями нетрудоспособности являются:

• нарушение физических функций;
• трудности в самообслуживании;
• психологические нарушения.

Медицинский критерий — это обоснованный диагноз, указывающий на степень нарушения функций организма. Социальный критерий — это особенности профессии пациента, которые могут оказать влияние на прогноз болезни.

Временная нетрудоспособность возникает при остром заболевании, травме, карантине. При правильном лечении функции организма восстанавливаются и трудоспособность возвращается. Стойкая развивается при хронических заболеваниях, травмах, сопровождающихся необратимыми изменениями организма.

Понятие трудоспособности

Способность человека выполнять конкретный вид работы называется трудоспособностью. Она включает в себя не только наличие здоровья для выполнения работы, но и учитывает качества, которые необходимы для неё.

Например, человек может иметь достаточно здоровья для работы инженером, но не удовлетворять соответствующим требованиям для лётчика. Трудоспособность учитывает не только физическое состояние человека, но и его психологические особенности.

Врач проводит обследование пациента, изучает его анализы и принимает решение о его нетрудоспособности. Иногда способность выполнять трудовые обязанности зависит не только от здоровья самого пациента, но и от других людей. Например, если жена повара переболела гепатитом, то он не должен заниматься приготовлением пищи.

Лечащий врач

При первом обращении в поликлинику пациент попадает к лечащему врачу. Для определения степени трудоспособности человека врач:

• проводит осмотр;
• назначает обследование;
• на основании полученных данных делает вывод о состоянии здоровья человека.

Мнение эксперта
Костенко Тамара Павловна
Адвокат с 10-летним стажем. Автор множества статей, преподаватель Права

Если пациент является нетрудоспособным, врач выдает ему больничный лист, регистрируя данные осмотра и обследования в карте амбулаторного больного. Туда же вносятся номер и срок больничного.

Специалист назначает лечение, определяет дату следующей явки. При повторных осмотрах врач отражает динамику заболевания, реакцию на лечение.

Если пациент остается нетрудоспособным свыше 15 дней, врач направляет его на комиссию для продления больничного, коррекции лечения.

Функциональный обязанности участников

Каждый из участников экспертизы выполняет определенные обязанности, свойственные для каждого уровня исследования.

Лечащий врач:

• оценивает состояние здоровья пациента, условия труда и социальные факты, на основании этого определяет признаки нетрудоспособности;
• фиксирует полученные данные в документах, формулирует диагноз;
• назначает дополнительные исследования;
• определяет возможный срок нетрудоспособности;
• выдает листок нетрудоспособности.

Заведующий отделением:

• контролирует работу лечащих врачей, оценивает качество медицинской помощи в поликлинике, надлежащее исполнение врачами своих функций;
• проводит оценку качества проведения исследования;
• проводит ежемесячный анализ сроков и причин временной нетрудоспособности граждан.

Заместитель главного врача по ЭВН:

• контролирует организацию и исполнение экспертизы;
• проводит анализ заболеваемости населения;
• подготавливает документы, которые регламентируют проведение экспертизы;
• контролирует выдачу больничных листов;
• организует врачебные собрания и конференции.

Руководитель МО:

• организует учет и отчетность по экспертизам;
• издает приказы и положения, регламентируя таким образом деятельность организации;
• назначает лиц, которые обязаны отвечать за учет, а также хранение бланков ЛН;
• применяет санкции к работникам, которые нарушают порядок проведения экспертизы.

Врачебная комиссия:

• определяет трудоспособность граждан при тяжелых заболеваниях;
• продлевает листки нетрудоспособности;
• оценивает качество лечебных и профилактических мероприятий;
• принимает участие в сложных и конфликтных ситуациях.

Каждый занятый гражданин может оказаться в ситуации, когда требуется экспертиза и получение листа нетрудоспособности. В этом случае закон закрепляет проведение исследования. Каждый работник, трудоспособность которого ограничена, имеет право на получение выплат и медицинскую помощь.

Временная нетрудоспособность

При рассмотрении нетрудоспособности рассматриваются две группы критериев: медицинские и социальные. Первые относятся к состоянию здоровью больного. Социальные включают в себя рассмотрение следующих вопросов:

1. Определяется, какие физические и психологические нагрузки больной испытывает во время профессиональной деятельности.
2. Учитывается то, как организована работа, периодичность ее исполнения.
3. Рассматривается то, на какие органы и системы организма осуществляется максимальная нагрузка.
4. При рассмотрении вопроса о трудоспособности медицинские и социальные критерии должны быть четко определены. После изучения состояния пациента на их основе делают обоснованные выводы о наличии или отсутствии нетрудоспособности.
5. Если человек одновременно работает на нескольких работах, то оформление больничного происходит для каждого рабочего места.

В процессе работы врач определяет:

1. Диагноз состояния больного.
2. Меры, необходимые для восстановления здоровья пациента.
3. Производится оценка времени, которое будет необходимо для восстановления трудоспособности.
4. Если речь идет о частичной нетрудоспособности, то даются рекомендации в том, какую трудовую деятельность может вести пациент.
5. Определение факта длительной или устойчивой потери здоровья и направление таких пациентов на рассмотрение медико-социальной комиссией.
6. Врач должен определить причины травмы или заболевания, оценить перспективы излечения и восстановления трудоспособности.

Периоды и сроки

К таким жизненным периодам, которые мешают трудящемуся активно выполнять свои должностные обязанности, относят следующие обстоятельства:

1. Утрата трудоспособности частично. При этом сотрудник может оставаться на своей должности, но трудиться неполный день.
2. Абсолютная утрата трудоспособности. При этом сотрудник не имеет совершенно никакой возможности далее выполнять свои обязанности и ходить на работу. Ему требуется лечение (стационарное, амбулаторное, и т.д.).
3. Работник не может осуществлять трудовую деятельность и ему придется некоторое время отсутствовать. Это может быть по причине ухода за близким человеком, либо иные обстоятельства, прописанные в законодательстве.

Помимо того, есть еще определение в законодательстве, которое считается длительной утратой способности трудиться, но это уже является инвалидностью.

Такие граждане имеют право выполнять свои должностные обязанности сокращенный рабочий день. Данная утрата трудоспособности временной не считается.

Средние сроки временной нетрудоспособности при некоторых заболеваниях:

• При кишечных инфекциях срок нетрудоспособности может составлять от пяти до сорока дней.
• При бактериальных болезнях период нетрудоспособности может быть от пятнадцати до сорока дней (в некоторых случаях до шестидесяти).
• При болезнях век и слезных путей срок нетрудоспособности составляет от семи до двадцати дней.

Виды временной нетрудоспособности: частичная и полная

Степень утраты трудоспособности в обязательном порядке определяется медико-социальной экспертизой (МСЭ) или судебными медэкспертами.

Судебно-медицинская комиссия чаще всего проводится в ситуации получения травмы на производстве, при несчастном случае в организации для того, чтобы оценить степень утраты трудоспособности пострадавшего. Полученное заключение является основанием для осуществления соответствующих компенсационных выплат, определения их суммы.

Экспертиза проводится комиссией, состоящей из врачей-специалистов. В нее могут входить: терапевт, хирург, невропатолог, психиатр и т.д. При прохождении врачебно-трудовой комиссии (ВТЭК), с состав должны входить сотрудники соцслужб.

Комиссия устанавливает:

• группу инвалидности;
• необходимость соцзащиты;
• программу мероприятий реабилитации;
• необходимость профессионального переобучения.

Результат обследования комиссией исчисляется в процентах, отражающих степень потери трудоспособности от общей возможности выполнения обязанностей. В соответствии с Постановлением Минтруда №56 от 18.07.2001 г. применяются следующие значения:

Таким образом, полная нетрудоспособность характеризуется невозможностью осуществления функциональных обязанностей, даже при создании специальных условий труда, и требующая проведения лечебно-оздоровительных мероприятий. А частичная нетрудоспособность — позволяет трудиться при создании определенных условий, либо с уменьшением объема работ.

Документы, удостоверяющие факт неработоспособности

Доказательством временной нетрудоспособности служит правильно заполненный лист нетрудоспособности (больничный лист), в некоторых случаях справки по установленной Министерством Здравоохранения РФ форме — для школьников, студентов и пр. (о том, как выглядит больничный лист и каков порядок его заполнения, читайте тут).

В случае установления факта нетрудоспособности больничный лист выдает медицинское учреждение, которое проводило экспертизу, следующим категориям работников:

1. гражданам РФ, гражданам иностранных государств, а также лицам без гражданства, беженцам и вынужденным переселенцам, которые трудоустроены по ТД на предприятиях, в учреждениях и организациях РФ;
2. гражданам, нетрудоспособность которых наступила в течение месяца после увольнения с работы;
3. безработным гражданам, которые состоят на учете в территориальных ЦЗН;
4. военнослужащим, которые были удалены с военной службы из ВС РФ, в случае наступления нетрудоспособности в течение месяца после увольнения.

Уровни экспертизы нетрудоспособности

Всего на практике принято различать пять уровней проводимых исследований нетрудоспособности. Отличаются они по категориям должностных лиц, уполномоченных входить в комиссионный состав. А именно:

1. Лечащий доктор, назначающий первоочередное лечение и выписывающий больничный листок.
2. Специальная комиссия медицинского учреждения.
3. Территориальная комиссия, организованная в рамках района.
4. Областная экспертиза.
5. Организация исследования специалистами МОЗ и социального развития.

Проводить экспертизу нетрудоспособности могут государственные и частные клиники, а также врачи, ведущие индивидуальную деятельность, при условии наличия лицензии на назначение лечения и выдачу больничных листов.