Приказ минздрава рф от 20.12.2012 n 1177н

Форма и содержание ИДС.

ИДС оформляется работниками медицинской организации письменно в виде отдельного документа. Этот документ подшивается в медицинскую документацию пациента и в ней хранится.

В настоящее время Минздрав РФ разработал формы ИДС для отдельных случаев медицинского вмешательства.

Например

• для случаев профилактических прививок детям (Приложение к Приказу Минздравсоцразвития № 19н от 26.01.2009 г.);

• для случаев обращения за получением первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации (Приложение № 2 к Приказу Минздрава РФ от 20 декабря 2012 г. № 1177н);

• для случаев применение вспомогательных репродуктивных технологий (Приложение к Приказу Минздрава РФ № 107н от 30.08.2012 г.);

• для случаев оказания медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (Приложение № 2 к Приказу Минздрава РФ № 474н от 21.07.2015 г.);

• для случаев искусственного прерывания беременности по желанию женщины (Приложение к Приказу Минздрава России № 216н от 07.04.2016 г.).

Разработанные Минздравом РФ формы обязательны для применения.

Однако, они не универсальны. Законодательство не запрещает использовать формы ИДС, подготовленные медицинской организацией самостоятельно. Этот документ может быть разработан для любых частных случаев медицинского вмешательства с учетом специфики деятельности, документооборота конкретной медицинской организации, а также интересов медицинского работника и пациента. В частности, дополнительно подготовленные формы будут обеспечивать соблюдение права пациента на полную и достоверную информацию о методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, последствиях и результатах оказания медицинской помощи в конкретном случае. Количество ИДС законодательством не ограничено. Разработанные Минздравом РФ формы могут быть взяты за основу.

В п. 6 ст. 20 Закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. строго предписывает давать ИДС на виды медицинского вмешательства, включенные в перечень, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития РФ № 390 от 23 апреля 2012 г., при получении первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации. В законе сказано также, что ИДС дается по форме, утвержденной Приказом Минздрава РФ от 20 декабря 2012 г. № 1177н. Однако, указанное требование касается только случаев реализации программы государственных гарантий.

Что касается содержания ИДС, то, как указано выше, оно оформляется в отношении медицинского вмешательства, то есть различных видов медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций по отношению к пациенту, которые:

• выполняются медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности;

• затрагивают физическое или психическое состояние человека;

• имеют профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность;

• направлены на искусственное прерывание беременности (ч.5 ст. 2 Закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.).

Согласно требованиям законодательства РФ, содержание этого документа всегда должна составлять полная и достоверная информация:

• о целях медицинской помощи;

• о методах оказания медицинской помощи;

• о риске, связанном с методами оказания медицинской помощи;

• о возможных вариантах медицинского вмешательства;

• о возможных последствиях медицинского вмешательства;

• о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

По форме изложения информация в ИДС должна быть простой, доступной и понятной человеку, не обладающему специальными медицинскими познаниями.

Отдельной строкой в ИДС необходимо проинформировать пациента о его праве на отказ от медицинского вмешательства, праве на его прекращение на любом этапе. Документ должен содержать информацию о возможных последствиях таких действий.

Кроме того, в ИДС необходимо прямо указать на то, что согласие дается пациентом добровольно без принуждения, форма изложения информации является доступной, по объему информация является полной и достаточной для принятия положительного решения.

Важным реквизитом этого документа является дата.

В ИДС с учетом специфики медицинского вмешательства могут быть включены и другие важные положения в интересах пациента, медицинского работника и медицинской организации.

Книги

Нормативные правовые актыОбщественные и гуманитарные наукиРелигия. Оккультизм. ЭзотерикаОхрана труда, обеспечение безопасностиСанПины, СП, МУ, МР, ГНПодарочные книгиПутешествия. Отдых. Хобби. СпортНаука. Техника. МедицинаКосмосРостехнадзорИскусство. Культура. ФилологияДругоеКниги издательства «Комсомольская правда»Книги в электронном видеКомпьютеры и интернетБукинистическая литератураСНиП, СП, СО,СТО, РД, НП, ПБ, МДК, МДС, ВСНГОСТы, ОСТыЭнциклопедии, справочники, словариДомашний кругДетская литератураУчебный годСборники рецептур блюд для предприятий общественного питанияЭкономическая литератураХудожественная литература

Проведение вакцинации при отсутствии информированного добровольного согласия

Прививки — это всегда вмешательство в организм, и есть признанные медиками противопоказания, когда их делать запрещено. Педиатр обязан родителям перечислить эти случаи, предупредить о неблагоприятных последствиях вакцинации, а также в обязательном порядке должен подписать у родителей информированное согласие, и только после этого ставить прививку ребенку. Такой порядок предусмотрен ч. 1 и ч. 7 ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ. Даже если в регионе или городе будет объявлен карантин в разгар эпидемии — все равно никто не вправе принудить или без согласия сделать ребенку вакцинацию (пп. 1 — 2 ст. 5 ФЗ № 157-ФЗ). Однако, как показывает опыт, врачи в стремлении обезопасить ребенка забывают о возможных юридических последствиях таких благих намерений, что в свою очередь приводит к возможности привлечения медицинских работников к ответственности за нарушение требований о получении ИДС.

Так, Уссурийской городской прокуратурой Приморского края в ходе проверки жалобы мамы учащегося начальной школы п. Тимирязевский было установлено, что в конце 2015 г. сотрудники структурного подразделения «Амбулатория» краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Уссурийская центральная городская больница» (далее — КГБУЗ) провели вакцинацию учащихся средней общеобразовательной школы п. Тимирязевский, при этом диагностику учащихся 2 класса осуществляли без информированного добровольного согласия законных представителей детей на медицинское вмешательство и даже при том, что у одного из учащегося в медицинской карте имелся письменный отказ родителей от всех профилактических прививок. По указанным противоправным фактам прокурор г. Уссурийска вынес представление главному врачу КГБУЗ.

В данной части Закон № 323-ФЗ содержит недвусмысленные требования, которые подлежат неукоснительному исполнению. Между тем, ситуация требует более панорамного анализа — с позиции обеспечения безопасности других детей, в обществе которых будет пребывать лицо не прошедшее, например, медицинскую диагностику на наличие опасных инфекционных заболеваний или психических расстройств, а также защиты при необходимости прав и законных интересов самих детей от неоправданных решений и действий их законных представителей.

Действительно, соблюдение общественных интересов в столь чувствительном вопросе как охрана здоровья было бы неразумно ставить в полную зависимость от индивидуальных предпочтений отдельных личностей. Аналогичной позиции придерживается Конституционный Суд Российской Федерации, указавший при конституционном толковании смысла отдельных положений законодательства, что права и законные интересы человека и гражданина не обладают абсолютным (подавляющим) характером и сбалансированы наличием в законодательстве различных компенсирующих правовых механизмов, которые призваны обеспечивать полноценную реализацию указанных прав и интересов и одновременно охрану конституционно значимых ценностей, безопасность всего общества (постановление от 10.02.2017 № 2-П, от 17.03.2017 № 8-П и др.).

Исходя из этого, право на отказ от вакцинации, не означает того, что отказавшийся не столкнется с негативными последствия своего решения — которые могут быть как медицинскими (повышенный риск заболеть тем или инфекционным заболеванием), так и правовыми. Впрочем, негативные правовые последствия для отказавшихся от вакцинации — это отдельный обширный вопрос, который детально рассмотрен нами в нашей аналитической статье «Юридические последствия отказа от вакцинации».

Журналы и бланки

БухгалтерияОхрана труда и техника безопасностиМЧСКадровая работа: Журналы, бланки, формыЖурналы, бланки, формы документов для органов прокуратуры и суда, минюста, пенитенциарной системыЖурналы, бланки, формы документов МВД РФКонструкторская, научно-техническая документацияЛесное хозяйствоПромышленностьГостиницы, общежития, хостелыСвязьЖурналы и бланки по экологииЖурналы и бланки, используемые в торговле, бытовом обслуживанииЖурналы по санитарии, проверкам СЭСЛифтыКомплекты документов и журналовНефтебазыБассейныГазовое хозяйство, газораспределительные системы, ГАЗПРОМЖКХЭксплуатация зданий и сооруженийЖурналы и бланки для нотариусов, юристов, адвокатовЖурналы и бланки для организаций пищевого производства, общепита и пищевых блоковЖурналы и бланки для организаций, занимающихся охраной объектов и частных лицЖурналы и бланки для ФТС РФ (таможни)Журналы для образовательных учрежденийЖурналы и бланки для армии, вооруженных силБанкиГеодезия, геологияГрузоподъемные механизмыДокументы, относящиеся к нескольким отраслямНефтепромысел, нефтепроводыДелопроизводствоЖурналы для медицинских учрежденийАЗС и АЗГСЭлектроустановкиТепловые энергоустановки, котельныеЭнергетикаШахты, рудники, метрополитены, подземные сооруженияТуризмДрагметаллыУчреждения культуры, библиотеки, музеиПсихологияПроверки и контроль госорганами, контролирующими организациямиРаботы с повышенной опасностьюПожарная безопасностьОбложки для журналов и удостоверенийАптекиТранспортРегулирование алкогольного рынкаАвтодороги, дорожное хозяйствоСамокопирующиеся бланкиСельское хозяйство, ветеринарияСкладСнегоплавильные пунктыСтройка, строительствоМетрологияКанатные дороги, фуникулерыКладбищаЖурналы для парикмахерских, салонов красоты, маникюрных, педикюрных кабинетовАрхивыАттракционы

Когда требуется согласие пациента

Законодательство устанавливает виды медицинского вмешательства, которые проводятся исключительно с согласия пациента.

1. Устный опрос больного, установление его жалоб, сбор анамнеза (информации о жизни пациента, о перенесенных им заболеваниях).
2. Осмотр больного, ощупывание, простукивание, выслушивание. Также может проводиться исследование оболочки глотки, носовой полости, гортани. Проводится ректальный осмотр, для женщин – вагинальный осмотр.
3. Антропометрические исследования – измерения размеров тела, силы сжатия кистей рук, емкости легких.
4. Установление температуры тела человека.
5. Установление показателя внутриглазного давления.
6. Исследования зрительных функций, глаз, не связанные с проникновением через слизистые оболочки и кожу пациента.
7. Исследования слуховых функций, ушей, не связанные с проникновением через кожу пациента.
8. Изучение функционирования нервной системы.
9. Лабораторные методы исследования, включая вирусологические, бактериологические, биохимические.
10. Функциональные методы исследования: суточное наблюдение артериального давления, изучение функциональности легких, изучение состояния бронхиальной проходимости, изучение функций дыхания, изучение сосудов головного мозга и его деятельности, запись сердцебиений плода.
11. Флюорография, рентген, УЗИ.
12. Введение лекарств по назначению медицинского работника – внутримышечно, подкожно и т. д.
13. Медицинский массаж тела больного.
14. Лечебные физические упражнения на восстановление организма больного.

Ответственность за отсутствие ИДС.

Наличие ИДС в медицинской организации – это лицензионное требование, обязательное для соблюдения.

Отсутствие данного документа, а также недостатки в его оформлении правоприменительные органы оценивают в качестве административного правонарушения и применяют ответственность по ч.3, 4 ст. 14.1 КоАП РФ.

Ниже приведем примеры правоприменительной практики арбитражных судов.

«Из выписки следует, что 22.02.2012 — 23.02.2012 гр. Космач В.Д. была оказана медицинская (стоматологическая) помощь. Доказательство получения информированного добровольного согласия указанного пациента в материалы дела не представлено.

Представленная выписка, амбулаторная карта не содержат указания о том, что Космач В.Д. дала информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

В силу указанного суд первой инстанции пришел к выводу, что данные действия обоснованно квалифицированы административным органом в качестве нарушения правил предоставления платных медицинских услуг, которые образуют объективную сторону административного правонарушения по КоАП РФ».

Постановление ФАС Поволжского округа от 3 марта 2016 г. № Ф06-6352/2016:

«В ходе проверки установлены факты нарушения обществом лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности:

…в нарушение статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» — в медицинской карте амбулаторного больного N 587, индивидуальных картах беременных № № 24, 26, 2, 21, 20 — отсутствует информированное добровольное согласие гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство…

Арбитражный суд Астраханской области, исследовав представленные административным органом доказательства в порядке ст.71 АПК РФ, привлек общество к административной ответственности по КоАП РФ».

Постановление ФАС Уральского округа от 29 октября 2015 г. № Ф09-7712/15:

«…в медицинских картах стоматологического больного отсутствуют информированные добровольные согласия на стоматологическое лечение … (Шевкопляс Т.В., Ермалова А.А.)…

Перечисленные выше нарушения относятся к числу грубых нарушений лицензионных требований, факт их совершения документально подтвержден и не оспаривается обществом.В связи с этим судами верно установлено наличие в действиях общества события административных правонарушения, предусмотренного ч.4 ст. 14.1 Кодекса».

«По результатам выявленных нарушений… составлен протокол об административном правонарушении… по КоАП РФ.Протоколом об административном правонарушении… при осуществлении медицинской деятельности Обществу вменены грубые нарушения лицензионных требований, предусмотренных лицензией, Положений о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 (далее — Положение), а именно:

в представленном информированном добровольном согласии от 23.08.2012 не содержатся данные: от какого гражданина оно получено (отсутствуют фамилия, имя, отчество гражданина), что является нарушением пункта 28 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 № 1006».

Постановление ФАС Дальневосточного округа от 20 января 2016 г. № Ф03-6005/2015:

«Административным органом в ходе проведенной проверки установлено выполнение врачом-гематологом по отношению к пациенту медицинских манипуляций без его согласия, что послужило поводом к возбуждению дела об административном правонарушении по признакам КоАП РФ.Судом при рассмотрении дела о привлечении к административной ответственности установлено, что медицинское вмешательство по отношению к пациенту выполнено по экстренным показаниям по решению консилиума врачей, то есть является случаем допустимого медицинского вмешательства без согласия пациента в соответствии с частями 9 и 10 статьи 20 Закона об основах охраны здоровья. Доказательств обратного, административным органом не представлено».

Аналогичные выводы сделал Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в постановлении от 15 января 2015 г. по делу № А55-20037/2014.

Статья актуальна на 11.11.2016

Судебная практика

Судебная практика содержит много случаев разбирательств, связанных с отсутствием или неправильным оформлением ИДС перед проведением лечебных манипуляций.

В соответствии с определением , если в ИДС отсутствуют данные о характере и объеме исследований, лечебных процедур, операций, то такой документ нельзя рассматривать как дача ИДС от человека на профессиональное вмешательство. То есть данный факт указывает на отсутствие подобного согласия со стороны пациента или его законного представителя.

Этот факт установили суды, изучая спорную ситуацию между больницей и ТФОМС. СМО проанализировала страховые случаи и выявила 24 нарушения, которые допустила больница при предоставлении медицинской помощи застрахованным гражданам. Было выявлено 19 нарушений правил при оформлении первичной документации, а также 5 ситуаций, при которых отсутствовало ИДС от застрахованного человека на вмешательство. Больница не получила 300 000 страховых рублей и обратилась в ТФОМС. Фонд организовал экспертизу и выявил аналогичные нарушения правил:

• неверное оформление ИДС: в документах отсутствовали манипуляции и вмешательства, на которые пациенты оформляли согласие;
• недостоверные сведения в документации, исправления шариковой ручкой.

В результате руководитель больницы столкнулся с необходимостью обжалования акта экспертизы. Им было указано, что:

• если в ИДС отсутствуют данные о виде вмешательства, то это не означает, что согласие пациента отсутствует;
• недостоверные сведения произошли из-за технических ошибок, допущенных вследствие неисправного калькулятора, и, несмотря на искажение лабораторных показателей, течение и исход лечения больного не менялись.

При этом доводы больницы на позицию суда не повлияли. Судебный орган указал на следующие обстоятельства.

1. ИДС от пациента на планируемые вмешательства – неотъемлемое условие данного вмешательства. Медработник должен в простой и понятной форме объяснить больному, зачем необходимо провести это вмешательство, какими методами оно будет организовано и к каким результатам приведет, а также какие последствия возникнут у пациента, если он откажется от помощи.
2. Формы бланков устанавливаются Минздравом РФ. Однако это касается только некоторых видов помощи при оказании первичной медпомощи. Унифицированная форма бланка пока не установлена.
3. В спорных документах, на которых проставлены подписи пациентов, нет информации о том, какая медпомощь будет им предоставлена и в каком объеме. По этой причине отсутствие данной информации ведет к тому, что согласие больного на помощь отсутствует.
4. Недостоверные сведения в лабораторных документах представляют собой искажение сведений в медицинской документации.

ВС РФ не передал дело на повторный пересмотр. Суд отметил, что споры при оформлении первичной документации получили подтверждение по итогам повторной экспертизы, проведенной фондом, и их квалификация корректна.

Психологические и этические основания для отказа

Рассматривая вопрос о том, имеет ли право врач отказаться от пациента, следует обратиться не только к законодательным нормам, но и к психолого-этическим основам медицинской профессии.

Так, этический кодекс врача в РФ предусматривает два случая, когда врач может отказаться работать с конкретным пациентом:

• отсутствие психологического контакта может являться основанием для отказа врача от пациента;
• невозможность установления с пациентом терапевтического сотрудничества.

Можно ли ссылаться на данные нормы официально? Полагает, что это возможно, поскольку номам врачебной этими и деонтологии законодатель придает обязательное значение.

Кроме того, в ФЗ «Об охране здоровье» закреплена обязанность медработника соблюдать эти нормы в своей работе, а пациент вправе рассчитывать на гуманное и уважительное к нему отношение.

Заключение

Оформление ИДС в российских медицинских организациях заслуживает неоправданно мало внимания. Многочисленная судебная практика доказывает необходимость внимательного отношения к этому ключевому элементу медицинской документации. Недопустимо устное информирование пациентов об особенностях предстоящей медицинской манипуляции.

Именно правильно составленное ИДС может стать гарантией защиты не только пациента при получении медицинской услуги, но и медицинского работника и медицинской организации, в которой услуга оказывается.

Важно понимать, что составление качественного ИДС – это трудоемкий процесс, требующий не только кропотливой работы медицинских работников, но и непосредственного участия профессионального медицинского юриста, который при работе с этим документом учтет не только требования действующего законодательства, но и особенности судебной практики