Первичная медико-санитарная помощь

Стационары на дому

Для оказания медицинской помощи больным с острыми хроническими заболеваниями и их обострениями, нуждающимся в стационарном лечении, но не направленным для оказания стационарной медицинской помощи в медицинскую организацию, может организовываться стационар на дому при условии, что состояние здоровья больного и его домашние условия позволяют организовать медицинскую помощь и уход на дому.

Отбор больных для лечения в стационаре на дому проводится по представлению врачей участковых терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей) и врачей-специалистов.

При организации стационара на дому осуществляется ежедневное наблюдение больного врачом-специалистом и медицинской сестрой, проведение лабораторно-диагностических обследований, медикаментозной терапии, различных процедур, а также консультации врачей-специалистов по профилю заболевания.

В субботние, воскресные и праздничные дни наблюдение за больными может осуществляться дежурными врачами и медицинскими сестрами, а также службой неотложной медицинской помощи. При ухудшении течения заболевания больной должен быть незамедлительно переведен в круглосуточный стационар.

Стоит знать, что в пункте 3 статьи 32 ФЗ № 323, в которой перечислены все условия оказания медицинской помощи, нет указания на то, что медицинская помощь может оказываться гражданам на дому в стационарных условиях. Однако на сегодняшний день стационары на дому стали предусмотрены Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико — санитарной помощи взрослому населению».

При всем при этом, лицензия на дневные стационары и стационары на дому еще достаточно давно выдавалась на основании пункта 3 Номенклатуры работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи, утвержденной Приказом Минздрава РФ от 26.07.2002 № 238 «Об организации лицензирования медицинской деятельности» (заметим, что данный Приказ утратил силу с 30.06.2007).

В следующем Приказе, который утверждал организацию медицинских работ (услуг) — Приказе Минздравсоцразвития РФ от 10.05.2007 № 323 «Об утверждении Порядка организации работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи» (Приказ утратил силу с 25.05.2013) не было указаний ни на дневной стационар, ни на стационар на дому.

Сейчас в рамках Приказа Минздрава России от 11.03.2013 № 121н «Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях» нет упоминаний о наличии стационаров на дому, указывается только наличие дневных стационаров.

Скорая медицинская помощь

Определение 3

Скорая помощь призвана помогать гражданам в случаях, требующих срочных медицинских мер. Скорая медицинская помощь выезжает при наступлении несчастного случая, травмы, отравления и т.д.

Данный вид помощи является безотлагательным, оказывается любыми медицинскими учреждениями независимо от территориальной или ведомственной подчиненности. Помощь бесплатная для всех граждан Российской Федерации. Существует Порядок оказания скорой помощи, утвержденный Минздравом России. СМП может быть оказана на двух этапах: догоспитальном и госпитальном. На первом этапе помощь оказывают станции скорой помощи, отделения экстренной помощи. На втором этапе помощь оказывается в отделениях больниц.

Вызовы принимаются и передаются выездным бригадам фельдшером или сестрой по приему и передаче вызовов оперативного отдела станции скорой помощи. Выездные бригады делятся на два вида: фельдшерские и врачебные. Работа выездной бригады выстраивается по графику. В отсутствие вызовов бригада обязана находиться в помещении станции скорой помощи.

Функции выездной бригады скорой помощи:

• безотлагательный выезд по адресу вызова в рамках норматива времени, который установлен для данной территории;
• предварительное установление диагноза, стабилизация состояния, транспортировка в лечебное учреждение;
• при алкогольном, наркотическом опьянении при потере способности передвижения пациента, транспортировка в соответствующее учреждение;
• передача пациента и медицинских документов дежурному врачу стационара;
• сортировка пострадавших в происшествии, стихийном бедствии, установление очередности оказания первой помощи;
• обеспечение и проведение мероприятий санитарно-гигиенического плана и противоэпидемических мероприятий в установленном порядке.

Замечание 1

Доставленные выездными бригадами пациенты должны быть немедленно переданы дежурному персоналу приемного отделения лечебно-профилактического учреждения с отметкой о времени их поступления.

Нужна помощь преподавателя?
Опиши задание — и наши эксперты тебе помогут!

Описать задание

Если обнаружен труп, погибший или умерший, выездная бригада сообщает об этом в органы внутренних дел территории и фиксирует в карте вызова.Эвакуация трупа в машине скорой помощи не допускается.

Если наступила смерть пациента в салоне автомобиля скорой помощи, бригада сообщает об этом диспетчеру и получает согласие на доставку трупа в учреждение судебно-медицинской экспертизы.

Документирование и хранение информации, полученной по результатам оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий

С юридической точки зрения важным моментом является надлежащее документальное оформление процесса оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, а также организация хранения данных и доступа к ним.

Документация подлежит внесению в электронную медицинскую карту пациента медицинской информационной системы консультирующей медицинской организации (п.59 Порядка). При этом должна использоваться усиленная квалифицированная электронная подпись (п.57 Порядка).

Согласно п.58 Порядка хранению подлежат следующие материалы, полученные по результатам дистанционного взаимодействия медицинских работников и пациентов (или их законных представителей):

1. документация:

• материалы, направленные на консультацию,
• медицинские заключения по результатам консультаций,
• данные, внесенные в медицинскую документацию пациента,
• данные, формирующиеся в результате дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациента,

сопутствующие материалы:

• аудио- и видеозаписи консультаций,
• текстовые сообщения,
• голосовая информация,
• изображения,
• иные сообщения в электронной форме.

Хранение документации, осуществляется в течение сроков, предусмотренных для хранения соответствующей первичной медицинской документации.

Срок хранения сопутствующих материалов составляет один год (п.61 Порядка).

Хранение документации в случае использования информационной системы обеспечивается средствами указанной системы.

Предоставление документации (их копий) и выписок из них пациенту (или его законному представителю) осуществляется в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

Так, 5 октября 2020 года вступил в силу приказ Минздрава России от 31.07.2020 №789н «Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них».

Согласно п.2 Порядка для получения медицинских документов (их копий) или выписок из них пациент либо его законный представитель имеет право представить запрос, сформированный в форме электронного документа. При этом для получения медицинских документов и выписок из них в форме электронных документов необходимо указать в запросе способ получения — посредством направления в личный кабинет пациента (его законного представителя) на Едином портале государственных и муниципальных услуг с использованием единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения или посредством иных информационных систем.

В п.12 Порядка указано, что медицинские документы и выписки из них в форме электронных документов подписываются усиленной квалифицированной электронной подписью медицинского работника, а также усиленной квалифицированной электронной подписью лица, уполномоченного действовать от имени медицинской организации, и направляются пациенту или его законному представителю при наличии технической возможности.

В тоже время порядок организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов Минздрав России до настоящего момента не утвердил.

Порядок организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников с пациентами и (или) их законными представителями

Рассмотрим, как должны быть организованы дистанционные консультации пациентов в соответствии с нормами законодательства.

Участниками консультаций с одной стороны могут быть один или несколько медицинских работников, а с другой стороны пациент и (или) его законный представитель.

Обязательным условием для оказания медицинским работником пациенту консультации с использованием телемедицинских технологий является информированное согласие на медицинское вмешательство (ч.1 ст.20 Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Такое согласие может быть оформлено в форме электронного документа, подписанного гражданином с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.

Необходимо понимать, что установление диагноза и назначение лечения может осуществляться лечащим врачом только при обращении на очный прием (осмотр, консультацию) – п.47 Порядка. При проведении консультаций с применением телемедицинских технологий лечащим врачом может осуществляться коррекция только ранее назначенного пациенту на очном приеме лечения, в том числе формирование рецептов на лекарственные препараты в форме электронного документа.

В случае обращения пациента без предварительного установления диагноза и назначения лечения лечащий врач может принять решение о необходимости проведения очного приема и при этом дать пациенту рекомендации о необходимости проведения предварительных обследований (п.49 Порядка).

Результатами консультации являются:

• медицинское заключение,
• запись о корректировке ранее назначенного лечения в медицинской документации пациента лечащим врачом,
• формирование рецепта на лекарственный препарат в форме электронного документа,
• назначение необходимых дополнительных обследований,
• выдача справки (медицинского заключения) в форме электронного документа.

Результаты консультации предоставляются пациенту двумя способами: направляются в электронном виде либо обеспечивается дистанционный доступ к соответствующим данным (п.50 Порядка).

Консультация с применением телемедицинских технологий считается завершенной после получения пациентом или его законным представителем медицинского заключения по результатам консультации или протокола консилиума врачей или предоставления доступа к соответствующим данным и направления уведомления по указанным контактным данным пациента или его законного представителя (п.8 Порядка).

Консультант несет ответственность за рекомендации, предоставленные по результатам консультации с применением телемедицинских технологий, в пределах данного им медицинского заключения (п.9 Порядка).

Дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента

Рассмотрим, как должно быть организовано дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента в соответствии с нормами законодательства.

Участниками дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациента являются сам пациент или его законный представитель, а со стороны медицинской организации:

• лечащий врач по случаю обращения,
• медицинский работник, осуществляющий дистанционное наблюдение (при необходимости),
• медицинский работник, осуществляющий экстренное реагирование при критическом отклонении показателей состояния здоровья пациента от предельных значений (при необходимости).

Дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента осуществляется с использованием информационных систем, предназначенных для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг.

При дистанционном наблюдении за состоянием здоровья пациента в том числе осуществляется:

• дистанционное получение данных о состоянии здоровья пациента в автоматическом режиме при использовании медицинских изделий, имеющих функции передачи данных, в том числе в информационных системах, используемых для дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациента;
• ручной ввод данных о состоянии здоровья пациента, в том числе ручной ввод данных с медицинских изделий, не имеющих функции передачи данных;
• регистрация и контроль актуальности сведений о медицинских изделиях, используемых для дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациента;
• направление сообщений лечащему врачу;
• документирование фактов передачи и получения данных о состоянии здоровья пациента;
• обработка данных о состоянии здоровья пациента;
• доступ лечащего врача и иных медицинских работников к сведениям о состоянии здоровья пациента;
• контроль показателей состояния здоровья пациента;
• индивидуальная настройка предельных значений показателей состояния здоровья пациента;
• направление сообщений пациенту;
• экстренное реагирование при критическом отклонении показателей состояния здоровья пациента от предельных значений;
• передача и отображение сведений о состоянии здоровья пациента в электронной медицинской карте пациента;
• организация и ведение личного кабинета пациента;
• настройка различных видов автоматизированных уведомлений.

Лечащий врач, назначивший дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента, обязан обеспечить экстренное реагирование по месту нахождения пациента при критическом отклонении показателей состояния здоровья пациента от предельных значений (п.56 Порядка).

Пациент (его законный представитель) при осуществлении дистанционного наблюдения за состоянием его здоровья:

• использует медицинские изделия в соответствии с инструкцией по их применению;
• собственноручно вводит достоверные данные о состоянии здоровья;
• соблюдает правила пользования информационными системами, используемыми для дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациента, установленные операторами указанных информационных систем.

Экстренная и неотложная медицинская помощь в контексте скорой медицинской помощи

В соответствии со ст. 35 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» скорая медицинская помощь оказывается в экстренной и неотложной формах. Таким образом, можно сделать вывод о том, что существуют также такие нормативные понятия как «скорая экстренная» и «скорая неотложная» медицинская помощь.

Но в чем отличие скорой неотложной медицинской помощи от первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме? Исходя из буквального толкования законодательства, разница заключается лишь в организациях, оказывающих такую помощь. Так, скорую неотложную медицинскую помощь оказывают службы скорой помощи, а первичную медико-санитарную помощь в неотложной форме – поликлиники и некоторые другие медицинские организации первичного звена. Несмотря на формальные различия этих видов медицинской помощи, на практике они создают существенные проблемы для пациентов, когда обращение за скорой медицинской помощью оборачивается направлением пациента диспетчером скорой помощи в ближайшую поликлинику. К сожалению, во многих случаях это ведет к причинению вреда жизни и здоровью пациента.

Чем еще примечательна тема экстренной и неотложной скорой медицинской помощи, так это наличием собственных критериев состояний, угрожающих жизни пациента, и, соответственно, требующих экстренного медицинского вмешательства.

Так, состояния, угрожающие жизни пациента, перечислены в Приказе Минздрава России от 20.06.2013 N 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (далее – Приказ № 388н).

Согласно пункту 11 данного Приказа, «поводами для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме являются внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, представляющие угрозу жизни пациента, в том числе:

1. нарушения сознания;
2. нарушения дыхания;
3. нарушения системы кровообращения;
4. психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц;
5. болевой синдром;
6. травмы любой этиологии, отравления, ранения (сопровождающиеся кровотечением, представляющим угрозу жизни, или повреждением внутренних органов);
7. термические и химические ожоги;
8. кровотечения любой этиологии;
9. роды, угроза прерывания беременности.

Исходя из формулировок, перечень является открытым, а состояния, перечисленные в Приказе, предельно обобщены, что не добавляет ясности при определении конкретного перечня состояний, подлежащих экстренной медицинской помощи.

Также определены и поводы для вызова скорой в неотложной форме:

1. внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, требующие срочного медицинского вмешательства, без явных признаков угрозы жизни;
2. констатация смерти (за исключением часов работы медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях).

В практическом аспекте неоднозначность разграничения экстренной и неотложной скорой медицинской помощи выливается в абсурдные случаи. В соответствии с Приказом № 388н максимальное время доезда до пациента выездной бригады скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 минут с момента ее вызова. Для неотложной скорой медицинской помощи соответствующие временные лимиты не установлены. Диспетчер, получив сообщение о пострадавших в ДТП скорее всего направит свободную бригаду скорой помощи туда. В это же время может поступить вызов об острой боли в животе, который будет квалифицирован как неотложный. Пациент с болью в животе может ожидать приезда бригады скорой помощи в течение нескольких часов. В действительности же попавшим в ДТП пациентам констатируют легкие ушибы, а пациент с острой болью в животе окажется пациентом с расслаивающейся аневризмой аорты непосредственно угрожающей жизни пациента.

Первичная медико-санитарная помощь

Определение 2

Это основной, доступный и бесплатный для всех вид помощи, включающий в себя лечение распространенных заболеваний, травм, отравлений, требующих неотложного оказания помощи. Сюда же входят специальные мероприятия по профилактике болезней, проведение прививок и осмотров, наблюдение женщин во время беременности, лиц, имеющих заболевания в хронической форме, здоровых детей

Немаловажное значение имеет санитарно-гигиеническое просвещение граждан

Данный вид помощи может быть предоставлен в медицинском учреждении или его структурном подразделении. То есть не только в поликлиниках, но и в различных врачебно-физкультурных и просветительских центрах врачами-терапевтами, семейными врачами, специалистами узкого профиля, а также фельдшерами и медицинскими сестрами.

Экстренная и неотложная медицинская помощь в территориальных программах государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ТПГГ)

Как уже было отмечено выше, ТПГГ содержат свои критерии экстренной и неотложной медицинской помощи, которые не всегда совпадают. А значит в каждом регионе подход к разграничению этих форм оказания медицинской помощи может отличаться. Рассмотрим некоторые примеры.

В первую очередь, имеет смысл обратиться к федеральному Постановлению Правительства от 07.12.2019 N 1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов». Именно от этого документа отталкиваются регионы при формировании ТПГГ.

В соответствии с этим Постановлением, экстренная медицинская помощь определяется классическим образом (формулировка из ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»), то есть как медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. Перечень соответствующих состояний в документе не приводится. Теперь обратимся к территориальным программам.

Как можно заметить, регионы не единообразно подходят к определению критериев экстренной и неотложной медицинской помощи, что также указывает на неопределенность данных понятий в действующем законодательстве.

Паллиативная медицинская помощь

Определение 5

Паллиативная медицинская помощь включает в себя медицинские действия, направленные на избавление от боли и облегчение страданий при тяжелых неизлечимых заболеваниях. Данный вид помощи оказывается работниками, прошедшими специальную подготовку в амбулаторных и стационарных условиях.

Медицинскую помощь можно разделить по месту оказания помощи на амбулаторную и стационарную. Амбулаторная помощь предоставляется тогда, когда не требуется круглосуточного наблюдения за состоянием больного, его изоляции или использования интенсивных методов лечения. Стационарная помощь оказывается при острых формах заболеваний, обострениях хронических болезней, отравлениях, травмах, в период новорожденности, т.е. тогда, когда требуется круглосуточное наблюдение врачей и применение интенсивных методов лечения, а также изоляции по эпидемиологическим показаниям.

Всё ещё сложно?
Наши эксперты помогут разобраться

Все услуги

Решение задач

от 1 дня / от 150 р.

Курсовая работа

от 5 дней / от 1800 р.

Реферат

от 1 дня / от 700 р.

Специализированная высокотехнологичная медицинская помощь

Определение 4

Специализированная медицинская помощь – это вид медицинской помощи, который оказывается гражданам специальными методами диагностики и лечения в лицензированных организациях медицинской направленности врачами, получившими специальную подготовку в определенной области медицины, с использованием передовых медицинских технологий.

Существует Порядок организации оказания специализированной медицинской помощи, утвержденный Минздравом РФ

Он устанавливает финансирование данного вида помощи, акцентирует внимание на особенностях направления граждан в мед. учреждения

Например, если на территории региона определенный вид помощи отсутствует, она будет оказана в другом регионе при условии обращения органа исполнительной власти в сфере здравоохранения в соответствующее лечебное учреждение. Специализированная медицинская помощь может быть как платной, так и бесплатной. Бесплатно услуги оказываются в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования и средств соответствующих бюджетов. Платная помощь оказывается за счет средств граждан и организаций.