Пошаговый алгоритм просмотра электронной медицинской карты через госуслуги

Содержание медицинской карты стационарного больного

Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар пациента.

Медицинская карта стационарного больного предназначена для записи наблюдений за состоянием здоровья пациента, проводимых медицинских манипуляций, данных диагностических исследований, результатов лечения, а также иных сведений, описывающих состояние больного в период наблюдения за ним в стационаре.

В соответствии с Приказом № 1030 карта должна содержать, в частности, следующие данные:

• дата и время поступления и выписки;
• паспортно-статистические данные пациента (ФИО, возраст, место жительства, работы и др.);
• жалобы больного, анамнез болезни и анамнез жизни, данные обследования при поступлении;
• название лечебного учреждения из которого больной был направлен;
• диагноз направившего учреждения, диагноз при поступлении, диагноз клинически и время его установления, диагноз заключительный;
• описание развития болезни, план и результаты дальнейшего обследования, ежедневные наблюдения за больным, лечебные назначения и др.

Подобные сведения в карте необходимы для осуществления контроля за правильностью организации лечебно-диагностического процесса, для составления рекомендаций по дальнейшему лечению пациента и диспансерному наблюдению за ним, для получения информации.

Введение обновленной формы

Приказом российского Минздравоохранения №834 от декабря 2014 года утверждены обновленные унифицированные формы документации, находящейся в обороте амбулаторных медучреждений. Там же прописано, каким образом они заполняются.

Это является значительным шагом по направлению к созданию медкарты электронного вида, так как введение единых стандартов в исполнении записей обеспечивает взаимную преемственность среди лечебных заведений.

В частности, разработана форма №025/у — «Медицинская карта амбулаторного больного», и подробно описано, как ее следует заполнять. Кроме того, утвержден образец талона пациента с соответствующим порядком заполнения.

Вышеупомянутым приказом данной карте придан статус основного учетного медицинского документа учреждения, оказывающего медпомощь для взрослого населения с использованием амбулаторных условий.

Встречаются ли случаи нарушения врачебной тайны, нарушения прав пациента?

На практике действительно могут встречаться случаи нарушения врачебной тайны — как сознательные, так и в силу небрежности или недостаточной информированности медработников. Это может повлечь за собой уголовную или административную ответственность, поэтому сознательное нарушение тайны, которое может повлечь за собой негативные последствия для пациента (и стать поводом для судебного разбирательства) явление редкое. Однако встречаются прецеденты, когда лечащий врач информирует близких родственников в отсутствие согласия совершеннолетнего дееспособного пациента. Так что, если при госпитализации вы не вписываете родителей/детей в список лиц, которым можно предоставить сведения о вашем здоровье — не будет лишним упомянуть это в беседе с лечащим врачом.

Нельзя умолчать и о том, что некоторые люди могут воспользоваться тем, что пациент не знает своих прав и не может их защитить. Самые частые примеры нарушений со стороны медработников: отказ проинформировать пациента о его диагнозе, прогнозах, схеме лечения; отказ в выдаче документов, уверение в том, что он не имеете права с ними ознакомиться или получить на руки копию; давление на пациента с целью оформления добровольной госпитализации (в силу отсутствия достаточных оснований для принудительной или нежелания доказывать ее необходимость в судебном порядке). Со стороны работодателей: требование справок об отсутствии «учета»; требование справок из ПНД для работы, которая не имеет противопоказаний, связанных с психическими расстройствами.

В чем отличие от старой формы?

В новой учетной форме информационное содержание значительно увеличено, более детально конкретизированы заполняемые позиции. В предыдущем варианте врач мог производить записи по своему усмотрению, теперь они унифицированы.

Обязательно стали вноситься сведения:
⦁ о консультациях узких врачебных специалистов и зав.отделения;
⦁ о результате заседания ВКК;
⦁ о проведении рентгеновских снимков;
⦁ о постановке диагностики по 10-й Международной квалификации болезней.

Для каждого специализированного медицинского учреждения либо их профильного структурного направления по стоматологии, онкологии, дерматологии, психологии, ортодонтии, психиатрии и наркологии разработана своя амбулаторная карта. Форма №043-1/у, к примеру, заполняется на ортодонтических больных, №030/у предназначена для контрольной карты по диспансерному наблюдению.

Форма №030-1/у-02 заводится на лиц, страдающих психиатрическими заболеваниями и наркологической зависимостью. Она утверждена в Приказе Минздрава РФ 2002 года №420.

Срок готовности↑

На сайте mos.ru указан срок предоставления услуги – пять рабочих дней. На предварительную валидацию потребуется еще около 3-5 дней.

Какую информацию содержит медкарта

Электронная медицинская карта — это аналог бумажного документа, который оформляется и заполняется в поликлинике.

• С помощью сервиса «Электронная медкарта» можно получать информацию о состоянии здоровья вашего ребенка в любой момент.
• Обратившись к врачу частной клиники, вы сможете предоставить ему всю необходимую информацию о состоянии здоровья ребенка в режиме реального времени.
• Электронную карту невозможно потерять.
• На сегодня в ЭМК можно посмотреть протоколы осмотра врачей (с 2017 г.), результаты анализов и исследований (с 2019 г.), выписные эпикризы из больниц (с 2019 г.).
• В дальнейшем в ЭМК можно будет увидеть информацию о записи к врачу, диспансеризации, вакцинации своих детей и многое другое.
• В карте хранятся результаты тестов на Covid-19 (с 20 апреля 2020 года).
• Бумажная карта в поликлинике остается и пополняется.

Кроме того, предусмотрены блоки, которые родитель может заполнять самостоятельно. Например, семейный анамнез, дневник здоровья ребенка, дополнительные прививки, заключения врачебных комиссий и прочее.

Структура формы № 025/у

К основным структурным элементам карты амбулаторного пациента относятся:

• Титульный лист;
• Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов;
• Записи врачей-специалистов;
• Медицинское наблюдение в динамике;
• Этапный эпикриз;
• Консультация заведующего отделением;
• Заключение врачебной комиссии;
• Диспансерное наблюдение;
• Сведения о госпитализациях;
• Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях;
• Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях;
• Результаты функциональных методов исследования;
• Результаты лабораторных методов исследования;
• Эпикриз.

Доступ к информации, содержащейся в амбулаторной карте

Все сведения, содержащиеся в амбулаторной карте являются врачебной тайной. т. е. их разглашение не допускается в том числе и после смерти человека на основании ч.1, 2 ст.13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Сам факт обращения в поликлинику также относится к врачебной тайне. В ч. 4 вышеназванной статьи указаны категории лиц, которым предоставляются сведения из медицинской документации без согласия пациента. Следует подчеркнуть, что работодатели, адвокаты, нотариусы не обладают правом получения этой информации без согласия пациента. Подробнее об этом читайте в другой статье Факультета Медицинского Права «Право пациента на врачебную тайну».

Как вести электронную медицинскую карту

На примере программы Автоматизированное рабочее место врача, я покажу вам, как заполнять электронную медицинскую карту, как создавать шаблоны и пользоваться ими, как распечатывать документацию.

В разделе «Прием пациентов» кликаем по любым ФИО больного и откроется следующее окно:

Это окно схематически можно разделить на 3 раздела — верхний, где вводятся жалобы, анамнез, данные объективного статуса, а также автоматически выводятся программой выполненные методики. Напротив этого раздела имеется кнопка «Шаблоны». Нажав на нее, вы можете формировать шаблоны жалоб, анамнеза, объективного статуса, а также использовать их.

Средний раздел — установленных диагнозов. Диагнозы выводятся автоматически программой после введения их кодом МКБ-10. Однако вы можете дополнить их, уточнить сторону поражения, номер зуба в соответствии с двуцифровой классификацией (см. статью зубная формула). Напротив среднего раздела также имеется кнопка «Шаблоны» для использования шаблонов диагнозов.

Нижний раздел — для назначений, лечения и рекомендаций. Вы можете заполнять его вручную, для чего вам нужно вначале нажать на значок «+» или использовать соответствующие шаблоны (напротив окна лечения).

Как настроить шаблоны ЭМК

Покажу, как можно настроить шаблоны электронной медицинской карты на примере шаблонов лечения стоматологических заболеваний.

1. Предварительно вы можете создать шаблоны лечения в блокноте и сохранить в формате *txt. Этот шаг упростит вам процесс установки шаблонов на несколько разных компьютеров. Если у вас рабочий компьютер один или если вас не смущает однообразная работа, то этот шаг вы можете упустить. Ниже вам будут предложены варианты шаблонов для стоматологических заболеваний. Если вы работаете в другой отрасли медицины, то вы можете ознакомится с ними, чтобы иметь представление, как создавать шаблоны.
2. Нажмите на кнопку «Шаблоны» в нижнем разделе окна, предназначенного для заполнения электронной медицинской карты программы «АРМ поликлиника».
3. Добавляем новый шаблон. Вначале раскройте меню, нажав на сдвоенную стрелку в верхнем правом углу окна, затем нажмите на кнопку «Добавить новый»
4. Заполняем название шаблона (назовите его для вашего удобства, будет доступно только вам) и ниже напишите текст шаблона.Если вы создавали файл txt с текстом шаблона, то вы можете загрузить его в программу. Для этого воспользуйтесь кнопкой «Из файла» и выберите шаблон из папки вашего компьютера. Сохраните изменения (кнопка «Сохранить»).
5. Как пользоваться созданными шаблонами. В окне «Шаблоны рекомендаций» после того, как вы создали свои шаблоны, вы видите перечень клише. Нажмите на любой, так чтобы стрелка выделилась красным цветом. В нижнем поле вы увидите текст шаблона. Нажмите на кнопку «Вставить все», и текст вашего шаблона встроется в нужное поле ЭМК. Вам останется лишь внести необходимые поправки.
6. Печать заполненного случая заболевания для бумажной карты. В нижней части того же окна вы увидите кнопку «Печать». нажмите на нее, далее на «Заключение»

Отказ в выдаче копии истории болезни

В первую очередь вы можете столкнуться с уверениями в том, что пациент не имеет на это права, что противоречит ст.22 N 323-ФЗ. В случае получения отказа от медработника в устной форме — требуйте оформления письменного отказа, заверенного подписью и расшифровкой (ФИО, должность). Нежелание выдать запрашиваемый документ, оформленное в письменном виде, может стать основанием для обращения в суд, так как будет подтверждать факт нарушения прав пациента — поэтому на данном этапе сопротивление чаще всего прекращается.Если вам не желают предоставить отказ в письменном виде обратитесь к вышестоящим должностным лицам (заведующему, главному врачу) и юристу при ПНД. Если и это не помогает или вместо копий вы все же получаете письменный отказ — следует обратиться за консультацией к юристу вне учреждения.

Summary

Article Name
Психиатрический учёт и диспансерное наблюдение

Что важно знать?

Новая форма амбулаторной карты

В марте 2015 года стал действовать новый приказ, регламентирующий унифицированные формы медицинской документации, используемые в амбулаторных условиях и порядок их заполнения. Это значительный шаг в направлении электронной медицинской карты, поскольку закладываются единые стандарты оформления записей, что обеспечит преемственность между медицинскими организациями. Речь идет о новом Приказе Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях и порядок их заполнения» которым утверждены: Форма №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», порядок заполнения учетной формы №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», а также талон пациента, получающего амбулаторную помощь и порядок его заполнения. В этом документе определено, что «Учетная форма №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (далее — Карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению (далее — медицинская организация)». При сравнении с отмененной в настоящее время учетной формой, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (с изменениями и дополнениями)», форма карты значительно изменилась, стала более содержательна, конкретизировались пункты и подпункты, которые необходимо заполнить. Ранее форма многих записей оставалась на усмотрение врача. Кроме того, стало обязательным заполнение в установленном порядке консультации врачей-специалистов, заведующего отделением, сведений о заседании врачебной комиссии, учет рентгеновского облучения, постановка диагноза по МКБ-10, порядок оформления наблюдения за пациентом.

В специализированных медицинских организациях или их структурных подразделениях по профилям: онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия и ряде других заполняют свои учетные формы амбулаторных карт. Например: форма № 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента», форма № 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения», утвержденная этим же приказом, учетная форма № 030-1/у-02 «Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью», утвержденная Приказом Минздрава РФ №420 от 31.12.2002, «Форма вкладыша в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении вспомогательных репродуктивных технологий», утвержденная Приказом Минздрава России №107н от 30 августа 2012 г. и др.

Юридическая значимость медицинской карты стационарного больного

Юридическая значимость медицинской карты стационарного больного связана с правовой природой данного учетного первичного медицинского документа, представляющего собой своеобразный протокол, в котором медицинские работники обязаны отражать всю информацию, имеющую отношение к оказанию медицинской помощи пациенту в период его пребывания в стационаре.

Таким образом, одно из первостепенных юридических значений медицинской карты стационарного больного заключается в том, что она является важнейшим звеном реализации права пациента на получение информации, установленного в ч. 1, 4, 5 ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» в соответствии с которыми пациент имеет право на получение информации о своем здоровье посредством знакомства с медицинской документацией, а также право на получение консультаций у других специалистов на основании медицинской документации (в том числе и медицинской карты стационарного больного).

Кроме того, информация, содержащаяся в медицинской карте стационарного больного может иметь и иное юридическое значение (например, сведения, подтверждающие определенные нарушения здоровья пациента, необходимы при решении вопроса об установлении причины инвалидности в соответствии с подпунктами а, б, в пункта 37 Приказа Минтруда России от 29.01.2014 № 59н «Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы» и т.д.).

Еще одним важнейшим юридическим значением медицинской карты стационарного больного является то, что информация, содержащаяся в ней, позволяет государственным организациям, получающим жалобы пациентов на ненадлежащее оказание им медицинской помощи, экспертным организациям, органам прокуратуры, судам и т.д. восстанавливать цепь происходящих событий в период пребывания пациента в стационаре, отслеживать причинно-следственную связь между действиями медицинских работников и причиненным здоровью пациента вредом, определять была ли медицинская помощь оказана с соблюдением требований законодательства или нет и т.д.

С процессуальной точки зрения, медицинская карта стационарного больного является доказательством (ст. 55, 71 Гражданского процессуального кодекса РФ от 14.11.2002 N 138-ФЗ, ст. 74, 81 Уголовно-процессуального кодекса РФ от 18.12.2001 N 174-ФЗ).

Также юридическое значение медицинской карты стационарного больного заключается в том, что она представляет собой некую информационную базу для составления других медицинских документов (например, различных справок, заключений, предоставляемых пациенту при выписке).

Требования к оформлению титульного листа

Информация, содержащаяся на титульном листе:

• наименование и адрес медицинского учреждения;
• отметка о форме документа и дата его утверждения;
• код ОГРН;
• регистрационный номер карты;
• наименование страховой организации;
• номер СНИЛС;
• номер страхового полиса ОМС;
• ФИО пациента;
• дата рождения пациента;
• место проживания пациента;
• домашний (при наличии) и сотовый номера телефонов;
• группа инвалидности (при наличии);
• пол.

Бумага должна быть обязательно белого цвета (приветствуется плотный белый картон). Формат не имеет значения для карт, которым более пятнадцати лет. Для новых карт — лист А4 книжной или альбомной ориентации.

Случаи возникновения ответственности

Поскольку именно первичная медицинская документация удостоверяет факты и события, которые важны с юридической точки зрения, действующим законодательством предусмотрена административная и уголовная ответственность в следующих случаях:

• нарушение правил хранения, комплектования, учета или использования архивных документов, за исключением случаев, предусмотренных статьей 13.25 настоящего Кодекса (статья 13.20 Кодекса РФ об административных правонарушениях);
• служебный подлог: внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности (при отсутствии признаков преступления, предусмотренного ч.1 ст. 292.1 настоящего Кодекса) (ст. 292 Уголовный кодекс РФ);
• похищение, уничтожение, повреждение или сокрытие официальных документов, штампов или печатей, совершенные из корыстной или иной личной заинтересованности (ч. 1 ст. 325 Уголовного кодекса РФ);
• фальсификация доказательств по гражданскому делу лицом, участвующим в деле, или его представителем (ст. 303 Уголовного кодекса РФ).

Также ненадлежащее заполнение амбулаторной карты может быть квалифицировано органом надзора по статье 14.1 или 19.20 КоАП РФ как нарушение лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности.

В заключении следует подчеркнуть, что ненадлежащие ведение амбулаторной карты обычно не дает возможности медицинской организации доказать свою позицию в суде и выиграть дело. И еще – срок хранения амбулаторной карты 5 лет. Подробнее о сроках хранения медицинской документации и правилах ее уничтожения читайте в нашей другой статье «Сроки хранения медицинской документации».

Как оформить

Для оформления электронной медицинской карты гражданам доступно сразу несколько вариантов подачи обращения:

Ниже будут подробно рассмотрены все способы оформления электронной медицинской карты.

Госуслуги

Самый простой и эффективный способ получения ЭМК – оставить заявку на федеральном портале «Госуслуги». Данный метод оформления является наиболее предпочтительным вариантом для жителей отдаленных регионов России, поскольку оказание услуги доступно на всей территории страны.

Для создания заявки любой желающий должен выполнить несложную цепочку действий:

• Создать учетную запись на едином портале «Госуслуги». Процесс регистрации подразумевает заполнение персональной информации, подтверждение подлинности внесенных сведений телефонной аутентификацией.
• Перевести статус личности на третий уровень – «Подтвержденная учетная запись». Финальный уровень открывает полноценный доступ к оказываемым услугам. Подтвердить учетную запись помогут специалисты офиса МФЦ, сотрудники отделения банка, работники «Почты России».
• Теперь пользователь должен подать заявку на оказание услуги через соответствующий раздел «Мое здоровье» во вкладке «Услуги»;
• Персональная страница в единой базе данных будет создана пользователю после пяти рабочих дней с момента обращения.

Уведомление о готовности цифрового аналога гражданин может получить самостоятельно или через законного представителя при наступлении особых обстоятельств.

Стоит отметить, что оформление ЭМК при обращении гражданина через портал «Госуслуги» выполняется абсолютно бесплатно.

Mos.ru

Жители Москвы могут воспользоваться альтернативным решением вопроса по регистрации в системе. Для этого достаточно оставить заявку на официальном сайте Мэра Москвы.

Использование электронной карты пациента для москвичей имеет множество положительных сторон:

• Все сведения структурированы и надежно хранятся в одном месте.
• Открывается возможность следить за статусом назначенного лечения и внесенными изменениями онлайн.
• В перспективе появится функция самостоятельного дополнения информации на цифровом носителе непосредственно пациентом.

Озвученные выше преимущества выгодно отличают цифровой доступ от устаревшей бумажной формы амбулаторной книжки.

Чтобы оформить ЭМК на портале мэра Москвы, необходимо поэтапно выполнить ряд действий:

• Пройти несложную процедуру регистрации на сайте и получить стандартный или полный уровень профиля.
• Оставить заявку для запроса доступа к единой цифровой системе. Предварительно потребуется заполнить персональную информацию из действующего стандартного полиса ОМС для взрослого или ребенка не старше 15 лет.
• Дождаться успешного прохождения проверки указанных сведений, которое занимает не более 5 рабочих дней.
• Пользоваться преимуществами электронной медицинской карты.

Как и предыдущий способ оформления, исполнение услуги порталом мэра Москвы протекает полностью бесплатно. Период создания цифровой версии медицинской карточки составляет до пяти рабочих дней с момента обращения гражданина.

ЕМИАС

Единая медицинская информационно-аналитическая система для жителей Москвы была разработана в 2011 году. Главной целью создания системы выступает улучшение качества оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения на территории столицы.

Единая система связана с порталом мэра Москвы и функционирует в прямой взаимосвязи с ней. Поэтому процедура открытия доступа к ЭМК по ЕМИАС частично повторяет алгоритм действий при получении услуги на сайте Mos.ru.

Процесс создания электронной медицинской карты на сайте ЕМИАС выполняется за 5 простых этапов:

• Открыть личный кабинет на сайте мэра Москвы.
• На портале Mos.ru необходимо посетить раздел «Запрос, изменение и отмена доступа», расположенный в категории «Здоровье».
• Заполнить форму по указанному образцу. Если ЭМК создается для ребенка, то вместо детей, не достигших 15-летнего возраста, внесением информации занимается родитель.
• Пройти процедуру проверки данных по соответствию. Обычно этап занимает от 3 до 5 рабочих дней.
• Получить ЭМК и пользоваться цифровым аналогом по своему усмотрению.

Удобство системы доказано многолетним опытом пользования ЕМИАС жителями Москвы. Система позволяет не только следить за текущим состоянием здоровья, но и записываться на прием к врачу прямо из личного кабинета.

Для подключения к системе созданы приложения на базе Android и iOS. Благодаря мобильным версиям программы цифровая карта доступна на экране смартфона. Следовать указаниям врача намного проще, если ЭМК находится всегда под рукой в памяти компактного гаджета.

Почему медкарту из поликлиники нельзя забрать домой

Карту амбулаторного пациента хранят в регистратуре поликлиники по участкам и в пределах участков по алфавиту. Держать медкарту вне учреждения, где она была оформлена, нельзя. Официально она называется «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях». Это документ лечебного учреждения. Информация из неё – врачебная тайна.

Забрать её из поликлиники можно?

Нет. Пациент должен понимать, что это не его собственность, она принадлежит медучреждению, где была заведена. Но он вправе попросить у лечащего врача выписку из своей амбулаторной карты. На приёме вы всегда можете попросить заключение доктора.

Как получить выписку из медкарты?

Пациент или его законный представитель может обратиться к лечащему врачу для ознакомления с картой. Для этого нужно написать заявление, в нём указать фамилию, имя, отчество, адрес проживания и саму просьбу предоставить информацию. При себе нужно иметь паспорт.

Пациент может запросить копию карты или же выписку из неё за определённый период. Их по закону должны предоставить в течение семи рабочих дней. Как правило, это происходит быстро.

Кто ещё может получить копию моей карты?

Законный представитель.

В информированном добровольном согласии на виды медицинских вмешательств, которое заполняет пациент, есть пункт, куда заносятся сведения о выбранных им людях (обычно это родственники), которым в соответствии с законом может быть передана информация о состоянии его здоровья. Здесь человек может указать законных представителей, но у нас таких случаев очень мало. Люди боятся кому‑то доверять свои данные.

Законный представитель в семидневный срок получит запрашиваемую информацию. Ему нужно будет написать такое же заявление и иметь при себе паспорт.

Может ли врач без моей просьбы выдать копию карты?

Если пациента направляют в другое лечебное учреждение города или области на дальнейшее лечение, то врач, выдавая направление, обязан приложить выписку по патологии. Человек не должен идти с пустым направлением, у него должны быть анализы, предыдущие выписки.

Если он самостоятельно решает проконсультироваться в другом учреждении, то сам обращается за выпиской, и доктор обязан ему в течение семи дней её предоставить.

Значит, нельзя попросить карту в регистратуре?

Ни в коем случае. Её не имеют права отдать. Нужно обращаться к своему лечащему врачу либо с заявлением в администрацию поликлиники

Оригинал карты на руки получить нельзя, об этом важно помнить и обращаться за её копией заранее

В каком законе всё это прописано?

Право пациента знакомиться с медицинской документацией о состоянии своего здоровья закреплено в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Эту сферу регулирует и письмо Министерства здравоохранения и социального развития «О порядке хранения амбулаторной карты», приказы «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» и «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».

У меня могут быть две карты в одной поликлинике?

У пациента должна быть одна амбулаторная карта, но может быть введён её дубликат в исключительных случаях. Например, когда страховая компания ведёт проверку. Если человек ходит в разные поликлиники, больницы, у него в каждой будут амбулаторные карты. И ни в одной из них карты не должны отдавать пациенту.

Как быть, если она потерялась?

Руководитель лечебного учреждения назначает людей, которые отвечают за картохранилище. Как правило, это старший регистратор. Если карта потерялась, то он будет заниматься этим вопросом.

А если просто полистать карту, не вынося из здания?

Пожалуйста. Но надо будет написать заявление на имя главврача, он назначит ответственного за выполнение просьбы. Также в течение семи рабочих дней назначат время визита. При себе нужно иметь паспорт, законному представителю – также документ, подтверждающий его статус.

Если человек переезжает, ему стоит сделать копию всей медкарты?

Конечно. Ему сделают полную копию

Особенно это важно для страдающих хроническими заболеваниями. Любой человек должен иметь информацию о себе, особенно о том, что связано с его здоровьем

Ситуации бывают разные, и, возможно, именно записи, сделанные давно, помогут доктору на новом месте установить диагноз быстрее.

Наталия Козлова

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025/У-11 «ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА»

В целях унификации учета и полноты сведений, представляемых лечебно-профилактическими учреждениями, ведущими амбулаторно-поликлинический прием больных, а также для обеспечения формирования государственной статистической отчетности приказываю:

1. Утвердить учетную форму N 025/у-11 «Талон амбулаторного пациента» (приложение N 1).

2. Утвердить инструкцию по заполнению учетной формы N 025/у-11 «Талон амбулаторного пациента» (приложение N 2).

3. Учетную форму N 025/у-11 «Талон амбулаторного пациента» и инструкцию по ее заполнению ввести в действие с 1 октября 2003 года.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра Р.А. Хальфина.

Министр Ю.Л. ШЕВЧЕНКО

Приложение N 1 УТВЕРЖДЕНО приказом Минздрава России от 03.09.2003 N 431

Наименование учреждения		Медицинская документация
здравоохранения			Форма N 025-11/у-02
			Утверждена Приказом Минздрава РФ от 03.03.2003 N 431

ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА

N медицинской карты

Дата

1. Пациент: код <1>

ф.и.о.

2. Специалист: код

ф.и.о.

3. Специалист: код <2>

ф.и.о.

4. Вид оплаты:

1 — ОМС; 2 — бюджет; 3 — платные услуги, в т.ч. 4 — ДМС; 5 — другое.

5. Место обслуживания:

1 — поликлиника, 2 — на дому, в т.ч. 3 — актив.

6. Цель посещения:

1 — заболевание; 2 — профосмотр; 3 — патронаж; 4 — другое.

7. Результат обращения:

случай: 1 — выздоровление, 2 — улучшение, 3 — динамическое наблюдение; направлен: 4 — на госпитализацию, 5 — в дневной стационар, 6 — стационар на дому, 7 — на консультацию, 8 — на консультацию в др. ЛПУ.

8. Диагноз код МКБ

9. Код мед. услуги (посещения, МЭС) <3>

10. Характер заболевания:

1 — острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 — диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-)

11. Диспансерный учет:

1 — состоит, 2 -взят, 3 — снят, в т.ч. 4 — по выздоровлению

12. Травма:

— производственная:

1 — промышленная; 2 — транспортная, в т.ч. 3 — ДТП; 4 — сельскохозяйственная; 5 — прочие

— не производственная:

6 — бытовая; 7 -уличная; 8 — транспортная; в т.ч. 9 — ДТП; 10 — школьная; 11 — спорт; 12 — прочие

<1> — идентификационный номер пациента или иной, принятый в ЛПУ;

<2> — заполняется при учете работы среднего медицинского персонала;

<3> — при оплате по посещению, МС; — проставляется код посещения, МС;

<4> — п.п. 19-24 заполняются при разовом обращении (например иногородний).

Оборотная сторона Талона амбулаторного пациента

14. Заполняется только при изменении диагноза:

ранее зарегистрированный диагноз

Код

Дата регистрации изменяемого диагноза:

14. Диагноз код

15. Код мед. услуги (посещения, МЭС) <3>

16. Характер заболевания:

1 — острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 — диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-)

17. Диспансерный учет:

1 — состоит, 2 -взят, 3 — снят, в т.ч. 4 — по выздоровлению

18. Документ временной нетрудоспособности:

1 — открыт; 2 — закрыт.

18а. Причина выдачи:

1 — заболевание; 2 — по уходу; 3 — карантин; 4 — прерывание беременности; 5 — отпуск по беременности и родам; 6 — санаторно-курортное лечение.

18б. по уходу:

1 -муж;

2 — жен;

полных лет —

(возраст лица, получившего листок в/н)

19. Пол <4>:

1 — муж; 2 — жен;

20. Дата рождения

21. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер <4>:

22. Адрес регистрации по месту жительства <4>:

23. Житель <4>

1 — город; 2 — село.

24. Страховой полис (серия и номер):

Кем выдан:

25. Социальный статус, в т.ч. занятость:

Дошкольник: 1- организован; 2 — неорганизован;

3 — учится; 4 — работает;

5 — не работает; 6 — пенсионер; 7 — военнослужащий; код:

8 — член семьи военнослужащего; 9 — БОМЖ.

26. Категория льгот:

1 — инвалид ВОВ; 2 — участник ВОВ; 3 — воин-интернационалист;

4 — лицо, подвергшееся радиационному облучению, в т.ч.

5 — в Чернобыле;

инвалид:

6 — I гр. , 7 — II гр. , 8 — III гр. ;

9 — ребенок-инвалид; 10 — инвалид с детства; 11 — прочие.

Приложение N 2 УТВЕРЖДЕНО Приказом Минздрава России от 03.09.2003 N 431